zirkonyum dis

Online Muayene Formu

Ad Soyad *

Doğum Tarihi *

E-Posta *

Telefon *

Mümkünse bize son 6 ay içerisinde çekilmiş Panaromik X-Ray’inizi gönderiniz.
(Röntgenler aşağıdaki örnekteki gibi olmalı ve 2 MB’ı geçmemelidir.)

form1


Max:2 MB

YÜZ FOTOĞRAFLARI ( Yüz fotoğraflarınızı kolaylıkla cep telefonunuzla çekebilirsiniz.)

Tam yüz karşıdan
dudaklarınız serbest bir şekilde.(*)

form2


Max:2 MB

Tam yüz karşıdan
dişleriniz gözükecek şekilde.(*)

form3


Max:2 MB

Ağız bölgesi karşıdan
dişleriniz gözükecek şekilde gülerek.(*)

form4


Max:2 MB

AĞIZ İÇİ FOTOĞRAFLARI ( Ağız içi fotoğraflarınızı kolaylıkla cep telefonunuzla çekebilirsiniz.
Siz parmaklarınızla dudaklarınızı tutarken arkadaşınız veya eşiniz aşağıdaki gibi fotoğrafları çekebilir)

Ağız içi dişleriniz gözükecek şekilde.(*)

form5


Max:2 MB

Sağınız gözükecek şekilde.(*)

form6


Max:2 MB

Solunuzdan gözükecek şekilde.(*)

form7


Max:2 MB


(*) Olan bölümleri doldurmak zorunludur. Lütfen doldurunuz.